INTRODUCCIÓN:
El presente dictamen expone la evaluación de la
eficacia y
seguridad de selexipag o
iloprost en adición a sildenafilo más
bosentán, comparado con el esquema sildenafilo más
bosentán, en
pacientes adultos con
hipertensión arterial pulmonar clase funcional de la
Organización Mundial de la Salud (
OMS) II, III y IV, con fracaso a la
administración conjunta de sildenafilo más
bosentán. La
hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una
enfermedad rara caracterizada por la presencia de
hipertensión pulmonar precapilar en
ausencia de otras
causas. En el
Perú, no se conoce la
prevalencia de HAP. En EsSalud se dispone de sildenafilo para el
tratamiento de
pacientes con HAP y
bosentán para el
tratamiento de
pacientes sin un adecuado control de la
enfermedad con sildenafilo. Asimismo, se dispone de
iloprost inhalatorio para el
tratamiento de
pacientes con HAP durante el perioperatorio de operación cardíaca y en gestantes. No obstante, existen
pacientes que no logran un control adecuado de la HAP, a
pesar de recibir de forma concomitante sildenafilo más
bosentán. Por ello, los
médicos especialistas señalan que el control de la HAP, podría lograrse con la adición de un tercer fármaco a la combinación de sildenafilo más
bosentán.
METODOLOGÍA:
Se realizó una búsqueda bibliográfica de
literatura científica con el objetivo de identificar evidencia sobre la
eficacia y
seguridad de selexipag o
iloprost adicionado a sildenafilo más
bosentán, comparado con sildenafilo más
bosentán, en
pacientes adultos con
hipertensión arterial pulmonar clase funcional
OMS II, III y IV, con fracaso a sildenafilo más
bosentán. Para identificar
documentos de interés para la presente evaluación, se buscó evidencia disponible en las siguientes
bases de datos bibliográficas PubMed, The Cochrane Library y
LILACS. Además, se realizó una búsqueda en
sitios web pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de
tecnologías sanitarias y guías de
práctica clínica, incluyendo The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), el portal
BRISA (Base Regional de Informes de
Evaluación de Tecnologías en
Salud de las
Américas), y
sitios web de
organizaciones internacionales en
cardiología como European Respiratory Society (ERS) y European Society of Cardiology (ESC). Se llevó a cabo una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (https//clinicaltrials.gov/) e International Clinical Trials Registry Platform de la
Organización Mundial de la Salud (http//apps.who.int/trialsearch/) para la identificación de estudios que emplearan las
tecnologías de interés. Finalmente, se revisaron
protocolos para RS que pudieran contemplar el uso de la
tecnología de interés en el portal PROSPERO del Centre for Reviews and Dissemination de la University of York (https//www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/) y en el Systematic Review Register del Joanna Briggs Institute Centre (https//joannabriggs.org/resources/systematic_review_register).
RESULTADOS:
Se presenta la evidencia incluida siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad.
CONCLUSIONES:
En el presente
documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre la
eficacia y
seguridad de selexipag o
iloprost adicionado a sildenafilo más
bosentán, comparado con sildenafilo más
bosentán, en
pacientes adultos con HAP
clase funcional
OMS II, III y IV con fracaso a sildenafilo más
bosentán. Se identificaron dos GPC elaboradas por la ERS/ESC y CHEST que emitieron recomendaciones para el
tratamiento de
pacientes con HAP y respuesta no favorable a dos
clases de
fármacos específicos para la HAP, cinco
ETS elaboradas por SMC, CADTH, IQWiG, COPTES y CONITEC que evaluaron el uso de selexipag, un ECA que evaluó selexipag y dos ECA que evaluaron
iloprost en
pacientes con HAP. No se identificaron
ETS que evalúen
iloprost ni ECA que evalúen la
eficacia y
seguridad de selexipag o
iloprost adicionado a sildenafilo más
bosentán pacientes adultos con HAP
clase funcional
OMS II, III y IV con fracaso a sildenafilo más
bosentán. Las dos GPC (ERS/ESC y CHEST) recomiendan agregar una tercera
clase de fármaco al
tratamiento de
pacientes con HAP y respuesta no favorable a dos
clases de
fármacos específicos para la HAP. La ERS/ESC recomienda agregar selexipag al esquema de sildenafilo más
bosentán; mientras que CHEST no establece una recomendación sobre el
empleo de selexipag o
iloprost. De las cinco
ETS que evaluaron selexipag, SMC y CADTH recomendaron el
empleo de selexipag en
pacientes con HAP; siempre que estos accedan a programas que reduzcan el costo de selexipag para que su uso sea costo-efectivo. Las tres
ETS restantes no recomiendan el
empleo de selexipag en
pacientes con HAP IQWiG porque no se dispone de datos para evaluar el
beneficio de selexipag a largo plazo, COPTES porque selexipag ofrece escaso
beneficio clínico y un impacto negativo desde las perspectivas presupuestarias, de
equidad y
salud pública y CONITEC porque, comparado con placebo, selexipag no reduce la
mortalidad, pero si presenta más eventos adversos. El ECA GRIPHON evaluó selexipag en
pacientes con HAP con o sin
tratamiento previo y sin estar definido el fracaso a la
terapia con sildenafilo más
bosentán. Esta
población es más amplia que la
población de interés del presente dictamen y además no reportó comparó los esquemas selexipag más sildenafilo más
bosentán versus sildenafilo más
bosentán. Por lo tanto, estos resultados no responden directamente a la pregunta
PICO del presente dictamen. En el ECA GRIPHON, aunque selexipag (comparado con placebo) redujo el
riesgo del desenlace compuesto
muerte por cualquier
causa y
complicaciones por HAP en la
población total del estudio y en el subgrupo de
pacientes que ingresaron al estudio con un esquema terapéutico de ARE más iFDE5, el grupo selexipag presentó mayor número de muertes al final del periodo de
tratamiento (diferencia no estadísticamente significativa). Además, el grupo de selexipag mostró mayor descontinuación por eventos adversos. Los ECA de McLaughlin et al., y Hoeper et al. evaluaron la adición de
iloprost a un esquema de base de
bosentán. Por lo tanto, los resultados de estos ECA tampoco responden directamente a la pregunta
PICO del presente dictamen. El ECA de McLaughlin et al. encontró que, para la semana 12, el incremento promedio de la 6MWD fue de 30 m con
iloprost y 4 m con placebo. Además, hubo mejora en una
clase funcional NYHA en el 34 % de los
pacientes con
iloprost;
frente al 6 % de los
pacientes con placebo. Los resultados de este estudio fase II deben ser confirmados con un ECA fase III. El ECA de Hoeper et al. fue suspendido por futilidad porque los resultados del
análisis interino hacían poco probable el alcanzar el desenlace primario propuesto. Dentro del Petitorio de EsSalud existe
vacío terapéutico
frente a un
paciente con HAP
clase funcional
OMS II, III y IV en fracaso a la
terapia con sildenafilo más
bosentán. Agregar un fármaco (con distinto mecanismo de acción) al esquema de sildenafilo más
bosentán es una alternativa
terapéutica para esta
población; tal como recomiendan las GPC para los
pacientes con HAP y cuyo esquema doble no produce
beneficio. Esta opinión es compartida por el médico
especialista de la
institución, quien señala que el uso de un fármaco adicionado al esquema de sildenafilo más
bosentán puede ser considerado una alternativa
terapéutica para esta
población, siendo además que en EsSalud se tiene experiencia con el uso de
iloprost. Por lo expuesto, el Instituto de
Evaluación de Tecnologías en
Salud e
Investigación IETSI no aprueba el uso de selexipag más sildenafilo más
bosentán en
pacientes adultos con
hipertensión arterial pulmonar clase funcional
OMS II, III y IV, con fracaso a sildenafilo más
bosentán y aprueba el uso de
iloprost en
pacientes adultos con HAP
clase funcional
OMS II, III y IV, con fracaso a sildenafilo más
bosentán.
